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中小学生用眼健康状况调查
1、年龄
2、民族
3、学校
4、姓名
5、班级
1、小学一年级 2、小学二年级 3、小学三年级 4、小学四年级 5、小学五年级 6、小学六年级 7、初中一年级 8、初中二年级 9、初中三年级 10、高中一年级 11、高中二年级 12、高中三年级 13、大学 14、其他
6、你有没有近视？
1、有 2、没有
7、你是怎样发现自己已经近视的？
1、学校体检 2、自己感觉 3、到医院验光时发现 4、其他
8、你的近视度数是多少？
1、100度以下 2、100-200度 3、201-300度 4、301-400度 5、400度以上
9、你是怎样近视的？
1、看电视 2、打电脑 3、看书 4、遗传 5、其他
10、你有戴眼镜吗？
1、有 2、没有
11、你几岁开始近视
1、天生 2、6-12岁，小学 3、13-15岁，初中 4、高中 5、大学以后
12、你认为近视的原因与学习负担过重有无关系？
1、有很大的关系 2、有一点关系 3、没什么关系
13、在学校有没有认真的做眼保健操？
1、有 2、有时候有 3、没有
14、你觉得眼保健操有用吗？
1、有 2、没有 3、不知道
15、你觉得近视对你影响大吗？
1、一点点 2、很大影响 3、没有影响
16、你现在近视了，有后悔过吗？
1、有 2、没有 3、没感觉
17、你平时有揉眼的习惯吗？
1、有 2、没有
18、你的父母对你的近视有什么看法？
1、配眼镜 2、不理睬 3、不戴眼镜
19、学生睡眠时间，小学生少于9小时，中学生少于8小时
1、从不 2、很少 3、经常
20、学生在课间外出活动，不留在教室内
1、经常 2、很少 3、从不
21、近距离学习及用电脑看电视每40-50分钟能休息10-15分钟
1、经常 2、很少 3、从不
22、每天近距离用眼时间累计
1、＜8小时 2、8-10小时 3、＞10小时
23、学生用灯
1、40W的有罩白炽灯 2、日光台灯和护眼灯 3、单纯用房间吊灯
24、在光线暗或光线过强的环境下看书学习
1、从不 2、很少 3、经常
25、家庭的学生桌椅高度符合国家标准
1、符合 2、基本符合 3、不符合 4、不知道标准
26、日常写作姿势是否正确（一尺，一拳，一寸）
1、是 2、不能坚持 3、从不
27、是否经常吃甜食
1、很少吃 2、喜欢但不经常吃 3、经常吃
28、吃新鲜绿色蔬菜和粗粮
1、经常吃 2、一般 3、很少
29、喜欢吃坚果类食品
1、很喜欢，经常吃 2、喜欢但不经常吃 3、很少吃
30、是否定期到眼科机构检查眼健康
1、半年一次 2、是，但是不规律 3、未做过
31、学生视力检查次数
1、每三个月一次 2、每六个月一次 3、很少检查
32、学生佩戴的眼镜合格，舒适
1、舒服 2、有时不舒服 3、很容易累，有时眼胀、酸疼、头痛
33、在7岁以前做过规范检查及建立眼健康档案
1、做过 2、做过，但没建立档案 3、没做过
34、遗传因素评估
1、父母都无近视 2、父亲或母亲一方近视 3、父母都近视
35、父亲近视度数
36、母亲近视度数
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