自愿捐献角膜登记系统


		公民自愿捐献角膜登记问卷 1、姓名 2、性别 1、男 2、女 3、血型 1、AB型 2、A型 3、B型 4、O型 4、出生年月 5、身份证号码 6、联系电话（手机） 7、工作单位及电话 8、电子邮箱 9、联系地址 10、邮政编码 11、捐献人愿望（角膜捐献用途） 1、用于治病救人 2、用于医学教育科研 3、其他： 12、既往病史：

说明：1、捐献方为盲人自愿奉献爱心，虽享有知情权，但不附加任何条件。

2、以上联系电话及地址若有改变，请打电话（029）87630809、87630794。

3、外地的家属联系人在志愿者谢世后请尽快通知西安市眼库角膜捐献热线电话（029）87630809、87630794，以便医生马上前赴当地现场接收角膜。

陕西省眼科研究所- 西安市眼库

2009-12-8

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