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干眼病问卷调查表
1、Email
2、性别 男女
3、年龄
1、25周岁以下 2、25~45周岁 3、45周岁以上
4、您是否用滴眼液或其他手段治疗干眼病？
1、是 2、否 3、不清楚
5、你是否有以下症状（如果有，请做第6题）：
1、酸痛 2、发涩 3、干燥 4、沙粒感 5、灼痛 6、无
6、您眼睛有以上症状的频度？
1、从来没有 2、偶尔 3、经常 4、一直
7、在含氯的水中游泳时，您的眼睛是否充血或易于激惹？
1、不适用 2、是 3、否 4、有时
8、您是否注意到您的眼睛对烟雾、空调和热非常敏感？
1、是 2、否 3、不清楚
9、喝酒后，你的眼睛是否干燥或充血？
1、不适用 2、是 3、否 4、有时
10、您是否曾服用：
1、抗组胺滴眼液 2、利尿剂 3、安眠药 4、安神药 5、口服避孕药 6、治疗十二指肠溃疡的药物 7、治疗消化系统疾病的药物 8、治疗高血压的药物 9、其他
11、您是否患有风湿？
1、是 2、否 3、不清楚
12、你是否有口、鼻、咽喉、胸部以及阴道干燥的经历？
1、是 2、否 3、不清楚
13、你是否有甲状腺疾病？
1、是 2、否 3、不清楚
14、您睡觉时是否眼睛还半睁着？
1、是 2、否 3、不清楚
15、早上起床时，是否感到眼睛干涩？
1、是 2、否 3、不清楚
16、在过去的一周中，您使用电脑的时间？
1、否 2、如使用，请填写平均每天的使用时间小时
17、您是否经常夜间驾驶？
1、是 2、否 3、不清楚
18、您的工作地点是否在安装有中央空调的大楼？
1、是 2、否
19、您是否佩戴隐形眼镜：
1、否 2、是（请填写大约佩戴了多久）
20、您是否抽烟：
1、否 2、是（请填写烟龄及每天的烟量）
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